臨汾市異地就醫(yī)門診政策告知書

一、城鎮(zhèn)職工門診報(bào)銷政策

（一）普通門診

?參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保個(gè)人賬戶不需要備案，持社保卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算。

（二）門診統(tǒng)籌

?1、門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。參保職工在門診使用乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)先按規(guī)定比例自付，再享受相關(guān)待遇。

?2、門診統(tǒng)籌設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。參保職工在三類、二類、一類收費(fèi)價(jià)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)分別為30元/次、50元/次、80元/次。符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

?3、在一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工年度最高支付限額為1800元、退休職工為2000元。支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。統(tǒng)籌基金支付普通門診統(tǒng)籌的額度不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

4、參保職工普通門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)。個(gè)人支付部分可由醫(yī)保個(gè)人賬戶(含家庭共濟(jì)賬戶)按規(guī)定支付：

?(一)在一類收費(fèi)價(jià)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用，在職職工統(tǒng)籌基金支付50%，退休職工統(tǒng)籌基金支付55%；

?(二)在二類收費(fèi)價(jià)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用，在職職工統(tǒng)籌基金支付55%，退休職工統(tǒng)籌基金支付60%；

(三)在三類收費(fèi)價(jià)格及以下收費(fèi)類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用，在職職工統(tǒng)籌基金支付60%,退休職工統(tǒng)籌基金支付65%。

在定點(diǎn)零售藥店持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例按開具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。

二、城鄉(xiāng)居民門診報(bào)銷政策

（一）門診統(tǒng)籌

?1、居民門診統(tǒng)籌基金主要用于支付參保居民在本人門診統(tǒng)籌所轄縣域內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付的，不得再向參保簽約居民收取一般診療費(fèi)。

?2、在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，居民門診統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用實(shí)行累計(jì)計(jì)算，年度最高支付限額 250 元，每日/每次最高支付限額 50元。未使用的本年度支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)至下年度。

?3、居民門診統(tǒng)籌待遇享受期與基本醫(yī)保待遇享受期相同。門診統(tǒng)籌待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，甲類藥品和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額支付的診療項(xiàng)目(簡稱“甲類項(xiàng)目”)由門診統(tǒng)籌基金支付60%，乙類藥品和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目(簡稱“乙類項(xiàng)目”)由門診統(tǒng)籌基金支付50% 。

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臨汾市異地就醫(yī)住院政策告知書

異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄及有關(guān)規(guī)定，醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。

一、城鎮(zhèn)職工住院報(bào)銷政策

1、異地長期居住人員在安置地一個(gè)自然年度內(nèi)住院支付比例按一類、二類、三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為83%、88%、92%，起付標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)自然年度內(nèi)按一類、二類、三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為第一次住院800元、500元、300元，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，第三次及以后住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

?2、經(jīng)轉(zhuǎn)診醫(yī)院審批通過的異地就醫(yī)人員、或異地急診/搶救人員省內(nèi)住院支付比例執(zhí)行參保地同等待遇水平；跨省住院支付比例在參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷水平基礎(chǔ)上下調(diào)5%，大病保險(xiǎn)支付同比降低，起付標(biāo)準(zhǔn)不變。

3、非急診/搶救且未轉(zhuǎn)診人員，省內(nèi)住院支付比例在參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷水平基礎(chǔ)上下調(diào)15%，跨省住院支付比例在參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷水平基礎(chǔ)上下調(diào)20%，大病保險(xiǎn)支付同比降低，起付標(biāo)準(zhǔn)不變。

二、城鄉(xiāng)居民報(bào)銷政策

1、臨時(shí)外出就醫(yī)人員轉(zhuǎn)往市外省內(nèi)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000 元，支付比例60%；跨省住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，支付比例為55%。

2、異地長期居住人員在居住地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例見下圖:

????3、參保人員年度內(nèi)二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比現(xiàn)行起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，第三次及以后住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

????4、非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員，省內(nèi)住院支付比例降低15%，跨省住院支付比例降低20%，大病保險(xiǎn)支付比例同比降低。

省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保目錄。

????三、手工報(bào)銷

異地就醫(yī)備案后就醫(yī)費(fèi)用因故未能直接結(jié)算的，按原規(guī)定到參保地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。跨省住院就醫(yī)未備案的，按非急未轉(zhuǎn)就醫(yī)人員進(jìn)行手工報(bào)銷，執(zhí)行參保地醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄及有關(guān)規(guī)定。

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